| Code | Beschrijving | Aantal | Kosten |
|---|---|---|---|
| X10 | Maken en beoordelen kleine röntgenfoto | 1 | € 19,71 |
| A10 | Geleidings- infiltratie- en/of intraligamentaire verdoving | 1 | € 17,60 |
| R31 | Opbouw plastisch materiaal | 1 | € 70,40 |
| C022 | Het droogleggen van elementen door middel van een rubberen lapje | 1 | € 14,08 |
| R24 | Kroon op natuurlijk element | 1 | € 309,76 |
| R24 | Techniek / materiaalkosten | € 255,00 | |
| Totaal | € 686,56 |